カウンセリング・治療予約

ご希望クリニック必須	表参道　青森　八戸　盛岡　仙台　郡山　いわき　ドクターの希望はございますか石原先生　上先生　外薗先生　どちらでもよい
お名前（漢字）必須	姓名
ふりがな必須	せいめい
診察券番号任意
年齢必須
性別必須	女性　男性
電話番号	携帯電話必須固定電話 ※ハイフンなしでご入力ください。 ※当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。つながりやすい電話番号をご記入下さい。
Email必須
都道府県必須
第１希望日必須	※当日のご希望の場合はお電話でお願いします。
第１希望時間必須	10：00～ 10：30～ 11：00～ 11：30～ 12：00～ 13：00～ 13：30～ 14：00～ 14：30～ 15：00～ 15：30～ 16：00～ 16：30～ 17：00～ 17：30～ 18：00～ 18：30～何時でもよい　 ※日祝日は最終受付が17：30となります。
第２希望日任意	※当日のご希望の場合はお電話でお願いします。
第２希望時間任意	10：00～ 10：30～ 11：00～ 11：30～ 12：00～ 13：00～ 13：30～ 14：00～ 14：30～ 15：00～ 15：30～ 16：00～ 16：30～ 17：00～ 17：30～ 18：00～ 18：30～何時でもよい　 ※日祝日は最終受付が17：30となります。
第３希望日任意	※当日のご希望の場合はお電話でお願いします。
第３希望時間任意	10：00～ 10：30～ 11：00～ 11：30～ 12：00～ 13：00～ 13：30～ 14：00～ 14：30～ 15：00～ 15：30～ 16：00～ 16：30～ 17：00～ 17：30～ 18：00～ 18：30～何時でもよい　 ※日祝日は最終受付が17：30となります。
ご希望内容必須
対象の治療必須	二重まぶた・目元　他院修正（まぶた）鼻輪郭若返り（手術）若返り（照射系）ヒアルロン酸・ボトックス豊胸他院修正（バスト）その他のバスト脂肪吸引（痩身）わきがニキビ皮膚レーザータトゥー除去傷跡修正 AGA（薄毛）女性器の治療男性器の治療その他　 ※ピアス（ボディーピアス含む）のご予約はお電話のみの受付となります。
他院修正の場合、最後に手術を受けた時期任意	3ヶ月未満　 6ヶ月以内　 1年以内 1年以上
相談内容必須

注意事項

■ 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
■ 急なカウンセリングをご希望の場合、お電話にてご予約下さい。
0120-107-286（八戸専用0120-107-868、いわき専用0120-107-455）
■ 医師の都合によりご希望にそえない場合があります。
■ カウンセリング日時については、お申し込み内容確認、および予約確定のため、担当者より折り返しご連絡いたします。
■ 当日および、前日のキャンセルはお電話でお願いします。
■ 治療に関する相談カウンセリングは無料です。
■ 同じ治療に関するカウンセリングは2回まで無料でお受けできますが、3回目には再相談料として5,500円（税込）がかかります。
■ 他院で3か月以内に受けた治療や手術に関する相談、3か月以内のケガや外傷に関する相談や診察は5,500円（税込）がかかります。